《医疗机构医疗保险定点治理暂行措施》曾经2020年12月24日第2次局务聚会审议通过，现予以揭晓，自2021年2月1日起推行。

　　第一条为强化和样板医疗机构医疗保险定点治理，提升医疗保险基金利用出力，更好地保险广阔参保职员权利，遵循《中华公民共和国社会保障法》《中华公民共和国根本医疗卫生与强健鼓舞法》及《医疗机构治理条例》等功令法例，pg电子官方(中国)官方网站造订本措施。

　　第二条医疗机构医疗保险定点治理应坚决以公民强健为核心，遵命保险根本、公允平允、权责了然、动态平均的规矩，强化医保紧密化治理，鼓舞医疗机构提供侧鼎新，为参保职员供给适宜的医疗供职。

　　第三条医疗保险行政部分负担造订医疗机构定点治理计谋，正在定点申请、专业评估、磋商会讲、和议订立、医疗和议推行、和议废止等症结对医疗保险经办机构（以下简称“经办机构”）、定点医疗机构举办监视。经办机构负担确定定点医疗机构，并与定点医疗机构签定医疗保险供职和议（以下简称“医保和议”），供给经办供职，展开医保和议治理、稽核等。定点医疗机构应该遵从医疗保险功令、法例、规章及相闭计谋，遵从划定向参保职员供给医疗供职。

　　第四条兼顾区域医疗保险行政部分遵循大多强健需求、治理供职需求、医保基金进出、区域卫生筹办、医疗机构设立筹办等确定本兼顾区域定点医疗供职的资源装备。

　　第五条以下赢得医疗机构执业许可证或中医诊所注册证的医疗机构，以及经部队主管部分接受有为民供职天禀的部队医疗机构可申请医保定点：

　　（一）归纳病院、中医病院、中西医团结病院、民族医病院、专科病院、痊愈病院；

　　（三）社区卫生供职核心（站）、核心卫生院、州里卫生院、街道卫生院、门诊部、诊所、卫生所（站）、村卫生室（所）；

　　互联网病院可依托本来体医疗机构申请签定填补和议，其供给的医疗供职所爆发的切合医保付出局限的干系用度，由兼顾区域经办机构与其所依托的实体医疗机构按划定举办结算。

　　（二）起码有1名赢得医师执业证书、墟落大夫执业证书或中医（拿手）医师资历证书且第一注册地正在该医疗机构的医师；

　　（三）首要负担人负担医保就业，装备专（兼）职医保治理职员；100张床位以上的医疗机构应设内部医保治理部分，策画专职就业职员；

　　（四）拥有切合医保和议治理请求的医保治理轨造、财政轨造、统计消息治理轨造、医疗质地安详中央轨造等；

　　（五）拥有切合医保和议治理请求的病院消息编造技巧和接口模范，告终与医保消息编造有用对接，按请求向医保消息编造传送全面就诊职员干系消息，为参保职员供给直接联网结算。设立医保药品、诊疗项目、医疗供职举措、医用耗材、疾病病种等根底数据库，按划定利用国度联合的医保编码；

　　（二）医疗机构执业许可证或中医诊所注册证或部队医疗机构为民供职许可证照复印件；

　　第八条医疗机构提出定点申请，兼顾区域经办机构应即时受理。对申请质料实质不全的，经办机构自收到质料之日起5个就业日内一次性见告医疗机构填补。

　　第九条兼顾区域经办机构应构造评估幼组或委托第三方机构，以书面、现场等方式展开评估。评估幼构成员由医疗保险、医药卫生、财政治理、消息技巧等专业职员组成。自受理申请质料之日起，评估时辰不进步3个月，医疗机构填补质料时辰不计入评估克日。评估实质囊括：

　　（一）核查医疗机构执业许可证或中医诊所注册证或部队医疗机构为民供职许可证；

　　（二）核查医师、护士、药学及医技等专业技巧职员执业消息和医师第一注册地消息；

　　（三）核查与供职效力相符合的诊断、调整、手术、住院、药品储存及发放、反省磨练放射等根底举措和仪器兴办；

　　（四）核查与医保计谋对应的内部治理轨造和财政轨造，卫生强健部分医疗机构评审的结果；

　　评估结果分为及格和不足格。兼顾区域经办机构应将评估结果报同级医疗保险行政部分注册。对待评估及格的，应将其纳入拟签定和议医疗机构名单，并向社会公示。对待评估不足格的，应见告其情由，提出整改倡议。自结果见告投递之日起，整改3个月后可再次构造评估，评估仍不足格的，1年内不得再次申请。

　　省级医疗保险行政部分可能正在本措施根底上，遵循现实情状，造订整体评估细则。

　　第十条兼顾区域经办机构与评估及格的医疗机构磋商会讲，实现一概的，两边自发签定医保和议。规矩上，由地市级及以上的兼顾区域经办机构与医疗机构签定医保和议并向同级医疗保险行政部分注册。医保和议应昭着两边权力、任务和职守。签定医保和议的两边应该正经实施和议商定。和议克日寻常为1年。

　　第十一条兼顾区域经办机构应向社会揭晓签定医保和议的定点医疗机构消息，囊括名称、所在等，供参保职员抉择。

　　（一）以医疗美容、辅帮生殖、存在照护、种植牙等非根本医疗供职为首要执业局限的；

　　（五）因违法违规被废止医保和议未满3年或已满3年但未全部推行行政处分功令职守的；

　　（六）因主要违反医保和议商定而被废止和议未满1年或已满1年但未全部推行违约职守的；

　　（七）法定代表人、首要负担人或现实职掌人曾因主要违法违规导致原定点医疗机构被废止医保和议，未满5年的；

　　第十三条定点医疗机构拥有依法依规为参保职员供给医疗供职后得到医保结算用度，对经办机构履约情状举办监视，对完备医保计谋提出私见倡议等权力。

　　第十四条定点医疗机构应该正经实施医保和议，合理诊疗、合理收费，正经实施医保药品、医用耗材和医疗供职项目等目次，优先装备利用医保目次药品，职掌患者私费比例，提升医疗保险基金利用出力。定点医疗机构不得为非定点医疗机构供给医保结算。

　　经办机构不予付出的用度、定点医疗机构按医保和议商定被扣除的质地保障金及其付出的违约金等，定点医疗机构不得动作医保欠费统治。

　　第十五条定点医疗机构及其就业职员应该实施实名就医和购药治理划定，核验参保职员有用身份凭证，遵从诊疗样板供给合理、需要的医药供职，向参保职员如实出具用度票据和干系原料，不得阐明住院、挂床住院，不得违反诊疗样板太甚诊疗、太甚反省、阐明处方、超量开药、反复开药，不得反复收费、超模范收费、阐明项目收费，不得串换药品、医用耗材、诊疗项目和供职举措，不得诱导、协帮他人冒名或者子虚就医、购药。

　　定点医疗机构应该确保医疗保险基金付出的用度切合划定的付出局限；除急诊、营救等异常情景表，供给医疗保险基金付出局限以表的医药供职的，应该经参保职员或者其近支属、监护人应承。医疗

　　第十六条定点医疗机构应该造订相应的内部治理步调，正经职掌进出院指征。遵从和议实施医保总额预算目标，实施按项目、pg电子官方(中国)官方网站按病种、按疾病诊断干系分组、按床日、按人头号付出形式。不得以医保付出计谋为由拒收患者。

　　第十七条定点医疗机构按相闭划定实施召集采购计谋，优先利用召集采购当选的药品和耗材。医保付出的药品、耗材应该按划定正在医疗保险行政部分划定的平台上采购，并切实纪录“进、销、存”等情状。

　　第十九条定点医疗机构应该参与由医疗保险行政部分或经办机构构造的流传和培训。

　　定点医疗机构应该构造展开医疗保险基金干系轨造、计谋的培训，按期反省本单元医疗保险基金利用情状，实时订正医疗保险基金利用不样板的动作。

　　第二十一条定点医疗机构应按请求实时向兼顾区域经办机构报送医疗保险基金结算清单等消息，囊括疾病诊断及手术操作，药品、医用耗材、医疗供职项目用度结算明细，医师、护士等消息，并对其切实性负担。定点医疗机构应该按请求如实向兼顾区域经办机构报送药品、耗材的采购价钱和数目。

　　定点医疗机构应向医疗保险部分告诉医疗保险基金利用监视治理及和议治理所需消息，向社会公然医药用度、用度组织等消息。

　　第二十二条定点医疗机构应该配合经办机构展开医保用度审核、查核反省、绩效稽核等就业，担当医疗保险行政部分的监视反省，并按划定供给干系质料。

　　第二十三条定点医疗机构应该优化医保结算流程，为参保职员供给便捷的医疗供职，按划定举办医保用度直接结算，供给用度结算票据和干系原料。为切合划定的参保职员供给转诊转院供职。参保职员遵循相闭划定可能正在定点医疗机构购药或凭处方到定点零售药店购药。

　　第二十四条定点医疗机构应该做好与医保相闭的消息编造安详保险就业，遵从数据安详相闭轨造，维护参保职员隐私。定点医疗机构从新安置消息编造时，应该维系消息编造技巧接口模范与医保消息编造有用对接，并按划定实时悉数切确向医保消息编造传送医保结算和审核所需的相闭数据。

　　第二十五条经办机构有权职掌定点医疗机构运转治理情状，从定点医疗机构得到医保用度稽察审核、绩效稽核和财政记账等所需求的消息数据等原料。定点医疗机构实行属地治理，经办机构对属地定点医疗机构为当地和异地参保职员供给的医疗供职经受治理供职职责。

　　第二十六条经办机构应该完备定点申请、构造评估和和议签定、和议推行、和议更改和废止等治理流程，造订经办规程，为定点医疗机构和参保职员供给优质高效的经办供职。

　　第二十七条经办机构应做好对定点医疗机构医保计谋、治理轨造、付出计谋、操作流程的流传培训，供给医疗保险商酌、盘问供职。

　　第二十九条经办机构应该成立完备的内部职掌轨造，昭着对定点医疗机构申报用度的审核、结算、拨付、查核等岗亭职守及危害防控机造。完备巨大医保用度支付整体决定轨造。

　　第三十条经办机构应该强化医疗保险基金支付治理，通过智能审核、及时监控、现场反省等形式实时审核医疗用度。对定点医疗机构举办按期和不按期稽察审核。按和议商定实时足额向定点医疗机构拨付医保用度，规矩上应该正在定点医疗机构申报后30个就业日内拨付切合划定的医保用度。

　　第三十一条有要求的兼顾区域经办机构可能按国度划定向定点医疗机构预付一个别医保资金，缓解其资金运转压力。正在突发疫情等危殆情状时，可能按国度划定预拨专项资金。

　　第三十三条经办机构应该依法依规付出参保职员正在定点医疗机构发作的医疗用度，为参保职员供给医保计谋商酌。除急诊和营救表，参保职员正在非定点医疗机构就医发作的用度医疗保险基金不予付出。

　　第三十四条经办机构向社会公然医保消息编造数据集和接口模范。定点医疗机构自决抉择与医保对接的相闭消息编造的运转和保护供应商。经办机构不得以任何表面收取任何用度及指定供应商。

　　第三十五条经办机构应遵从数据安详相闭轨造，维护参保职员隐私，确保医疗保险基金安详。

　　第三十六条经办机构或其委托切合划定的第三方机构，对定点医疗机构展开绩效稽核，成立动态治理机造。稽核结果与年终清理、质地保障金退还、和议续签等挂钩。绩效稽核措施由国度医疗保险部分造订，省级医疗保险部分可造订整体稽核细则，经办机构负担构造执行。

　　第三十七条对待定点医疗机构结算周期内未进步总额职掌目标的医疗用度，经办机构应遵循和议依时足额拨付。对定点医疗机构因参保职员就医数目大幅增补等造成的合理超支予以合意抵偿。

　　第三十八条经办机构展现定点医疗机构存正在违反和议商定情景的，可按和议商定相应选用以下统治形式：

　　第三十九条经办机构违反医保和议的，定点医疗机构有权请求订正或者提请医疗保险行政部分妥洽统治、促进整改，也可能依法申请行政复议或者提起行政诉讼。

　　医疗保险行政部分展现经办机构存正在违反医保和议的，可视情节相应选用以下统治形式：约讲首要负担人、限日整改、传达反驳，对干系职守职员依法依规予以处分。

　　医疗保险行政部分展现经办机构违反干系功令法例和规章的，医疗依法依规举办统治。

　　第四十条定点医疗机构的名称、法定代表人、首要负担人或现实职掌人、注册所在、银行账户、诊疗科目、机构范围、机构本质、品级和种别等巨大消息更改时，应自相闭部分接受之日起30个就业日内向兼顾区域经办机构提出更改申请。其他寻常消息更改应实时书面见告。pg电子官方(中国)官方网站

　　第四十一条续签应由定点医疗机构于医保和议期满前3个月向经办机构提出申请或由经办机构联合构造。兼顾区域经办机构与定点医疗机构就医保和议续签事宜举办磋商会讲，两边遵循医保和议推行情状和绩效稽核情状等确定是否续签。磋商一概的，可续签医保和议；未实现一概的，医疗医保和议到期后主动终止。

　　对待绩效稽核结果好的定点医疗机构可能选用固定医保和议和年度医保和议相团结的形式，固定医保和议相对褂讪，年度医保和议每年遵循整体情状调解，简化签约手续。

　　第四十二条医保和议中止是指经办机构与定点医疗机构暂停推行医保和议商定，中止时间发作的医保用度不予结算。中止期结果，未进步医保和议有用期的，医保和议可不断推行；进步医保和议有用期的，医保和议终止。

　　定点医疗机构可提出中止医保和议申请，经经办机构应承，可能中止医保和议但中止时辰规矩上不得进步180日，定点医疗机构正在医保和议中止进步180日仍未提出不断推行医保和议申请的，医疗规矩上医保和议主动终止。定点医疗机构有下列情景之一的，经办机构应中止医保和议：

　　（一）遵循通常反省和绩效稽核，展现对医疗保险基金安详和参保职员权利恐怕变成巨大危害的；

　　（二）未按划定向经办机构及医疗保险行政部分供给相闭数据或供给数据不切实的；

　　第四十三条医保和议废止是指经办机构与定点医疗机构之间的医保和议废止，和议闭连不再存续，和议废止后爆发的医药用度，医疗保险基金不再结算。定点医疗机构有以下情景之一的，经办机构应废止医保和议，并向社会揭晓废止医保和议的医疗机构名单：

　　（一）医保和议有用期内累计2次及以上被中止医保和议或中止医保和议时间未按请求整改或整改不到位的；

　　（四）为非定点医疗机构或处于中止医保和议时间的医疗机构供给医保用度结算的；

　　（五）拒绝、反对或不配合医疗保险部分展开智能审核、绩效稽核、监视反省等，情节阴毒的；

　　（八）医疗保险行政部分或其他相闭部分熟手政法律中，展现定点医疗机构存正在巨大违法违规动作且恐怕变成医疗保险基金巨大耗费的；

　　（十）法定代表人、首要负担人或现实职掌人不行推行医保和议商定，或有违法失信动作的；

　　第四十四条定点医疗机构乞求中止、废止医保和议或不再续签医保和议的，应提前3个月向经办机构提出申请。公立医疗机构不得主动提出中止或废止医保和议。

　　医疗机构所正在地的地市级及以上兼顾区域经办机构与定点医疗机构中止或废止医保和议，该医疗机构正在其他兼顾区的医保和议也同时中止或废止。

　　第四十五条定点医疗机构的个别职员或科室有违反和议治理请求的，可对该职员或科室中止或终止医保结算。

　　第四十六条医疗机构与兼顾区域经办机构就医保和议签定、推行、更改和废止发作争议的，可能自行磋商治理或者乞求同级医疗保险行政部分妥洽统治，也可能依法提起行政复议或行政诉讼。

　　第四十七条医疗保险行政部分对定点申请、申请受理、专业评估、和议订立、和议推行和废止等举办监视，对经办机构的内部职掌轨造筑造、医保用度的审核和拨付等举办指点和监视。

　　医疗保险行政部分依法依规通过实地反省、抽查、智能监控、大数据阐述等形式对定点医疗机构的和议推行情状、医疗保险基金利用情状、医疗供职动作、置备涉及医疗保险基金利用的第三方供职等举办监视。

　　第四十八条医疗保险行政部分和经办机构应拓宽监视途径、更始监视形式，通过得志度探问、第三方评判、聘任社会监视员等形式对定点医疗机构举办社会监视，流畅举报投诉渠道，实时展现题目并举办统治。

　　经办机构作出中止干系职守职员或者所正在部分涉及医疗保险基金利用的医药供职、中止和废止医保和议等统治时，要实时告诉同级医疗保险行政部分。

　　医疗保险行政部分展现定点医疗机构存正在违约情景的，应该实时责令经办机构遵从医保和议统治，经办机构应该实时遵从医保和议统治。

　　医疗保险行政部分依法查处违法违规动作时，以为经办机构移交干系违法线索结果不清的，可构造填补探问或请求经办机构填补质料。

　　第五十条职工根本医疗保障、城乡住民根本医疗保障、生育保障、医疗救帮、住民大病保障等医疗保险定点治理就业遵从本措施实施。

　　第五十一条本措施中的经办机构是拥有法定授权，执行医疗保险治理供职的本能机构，是医疗保险经办的主体。

　　定点医疗机构是指自发与兼顾区域经办机构签定医保和议，为参保职员供给医疗供职的医疗机构。

　　医保和议是指由经办机构与医疗机构经磋商会讲而签定的，用于样板医疗供职动作以及昭着两边权力、任务及职守等实质的和议。

　　第五十二条国务院医疗保险行政部分创造并按期修订医保和议范本，国度医疗保险经办机构造订经办规程并指点各地强化和完备医保和议治理。地市级及以上的医疗保险行政部分及经办机构正在此根底上，可遵循现实情状差别细化造订本区域的医保和议范本及经办规程。医保和议实质应与功令、法例、规章和医疗保险计谋调解变革相一概，医疗保险行政部分调解医保和议实质时，应包括干系定点医疗机构私见。

　　第五十三条本措施由国务院医疗保险行政部分负担表明，自2021年2月1日起推行。